logo tandartspraktijk jordanlaan

 

Gelieve de gezondheidsverklaring volledig in te vullen en naar ons te versturen door middel van de verzendknop onderaan dit formulier.
Dit formulier is beveiligd met SSL; dit betekent dat uw gezondheidsvragenlijst beveiligd verstuurd wordt naar onze mailbox èn uw mailprovider.


Algemene gegevens
naam:
geboortedatum:
Burgerservicenr. (BSN):
adres:
pc woonplaats:
telefoonnummer:
mobielnummer:
e-mail adres:
naam huisarts:
telefoonnr. huisarts:
naam vorige tandarts:
telefoonnr. vorige tandarts:


Gezondheidsvragenlijst
1 Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Ja Nee
2 Bent u onder behandeling van een arts of een medisch specialist?
Ja Nee
3 Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Ja Nee
4 Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Ja Nee
5 Bent u ergens allergisch voor? Ja Nee
6 Heeft u een hartinfarct gehad?
Ja Nee
7 Heeft u last van hartkloppingen? Ja Nee
8 Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Ja Nee
9 Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties? Ja Nee
10 Heeft u last van gezwollen enkels / voeten? Ja Nee
11 Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? Ja Nee
12 Bent u bij inspanning snel kortademig? Ja Nee
13 Heeft u een hartklepgebrek? Ja Nee
14 Heeft u een aangeboren hartafwijking? Ja Nee
15 Heeft u een pacemaker (of ICD)? Ja Nee
16 Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? Ja Nee
17 Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Ja Nee
18 Heeft u last van hyperventilatie? Ja Nee
19 Heeft u epilepsie, vallende ziekte? Ja Nee
20 Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? Ja Nee
21 Heeft u last van longklachten, zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Ja Nee
22 Heeft u suikerziekte? Ja Nee
23 Heeft u bloedarmoede? Ja Nee
24 Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of na een operatie of wond? Ja Nee
25 Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Ja Nee
26 Heeft u een nierziekte? Ja Nee
27 Heeft u chronische maagdarmklachten? Ja Nee
28 Heeft u een aandoening van de schildklier? Ja Nee
29 Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? Ja Nee
30 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Ja Nee
31 Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hals / hoofdstreek? Ja Nee
32 Rookt u?
Ja Nee
33 Gebruikt u alcohol?
Ja Nee
34 Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Ja Nee
35 Bent u zwanger?
Ja Nee
36 Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar gevraagd is?
Ja Nee
37 Gebruikt u momenteel medicijnen?
Ja Nee
38 Eventuele opmerkingen:



Tandheelkundigevragenlijst
1 Hoe vaak gaat u jaarlijks naar de tandarts?
0 x per jaar
1 x per jaar
2 x per jaar
3 x per jaar
   
2 Hoe vaak gaat u jaarlijks naar de mondhygiënist?
0 x per jaar
1 x per jaar
2 x per jaar
3 x per jaar
4 x per jaar
   
3 Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?    
4 Zijn er toen behandelingen uitgevoerd?
Ja Nee
5 Bent u ooit orthodontisch behandeld (gebeugeld)? Ja Nee
6 Heeft u op dit moment problemen met uw gebit?
Ja Nee
7 Heeft u in het verleden negatieve ervaringen bij de tandarts gehad?
Ja Nee
8 Bent u nerveus als u naar de tandarts moet? Ja Nee
9 Bent u tevreden met uw gebit? Ja Nee
10 Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen?
Internetsite
Linkedin
Facebook
Twitter
Tandarts.nl
De telefoongids.nl
Vrienden
Anders nl:
 

Dank voor het invullen van de gezondheidsverklaring.

Dit formulier is beveiligd met SSL; dit betekent dat uw gezondheidsvragenlijst beveiligd verstuurd wordt naar onze mailbox èn uw mailprovider.

.