logo tandartspraktijk jordanlaan

 

Gelieve de gezondheidsverklaring volledig in te vullen en naar ons te versturen door middel van de verzendknop onderaan dit formulier.
Dit formulier is beveiligd met SSL; dit betekent dat uw gezondheidsvragenlijst beveiligd verstuurd wordt naar onze mailbox èn uw mailprovider.


Algemene gegevens
naam:
geboortedatum:
Burgerservicenr. (BSN):
adres:
pc woonplaats:
telefoonnummer:
mobielnummer:
e-mail adres:
naam huisarts:
telefoonnr. huisarts:
naam vorige tandarts:
telefoonnr. vorige tandarts:


Gezondheidsvragenlijst
1 Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Ja Nee
2 Bent u ergens allergisch voor? Ja Nee
3 Heeft u een hartinfarct gehad?
Ja Nee
4 Heeft u last van hartkloppingen? Ja Nee
5 Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Ja Nee
6 Heeft u pijn op de borst bij inspanning? Ja Nee
7 Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? Ja Nee
8 Heeft u een hartklepgebrek? Ja Nee
9 Heeft u een aangeboren hartafwijking? Ja Nee
10 Heeft u een pacemaker (of ICD)? Ja Nee
11 Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? Ja Nee
12 Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Ja Nee
13 Heeft u last van hyperventilatie? Ja Nee
14 Heeft u epilepsie, vallende ziekte? Ja Nee
15 Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? Ja Nee
16 Heeft u last van longklachten, zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Ja Nee
17 Heeft u suikerziekte? Ja Nee
18 Heeft u bloedarmoede? Ja Nee
19 Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of na een operatie of wond? Ja Nee
20 Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Ja Nee
21 Heeft u een nierziekte? Ja Nee
22 Heeft u chronische maagdarmklachten? Ja Nee
23 Heeft u een aandoening van de schildklier? Ja Nee
24 Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? Ja Nee
25 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Ja Nee
26 Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hals / hoofdstreek? Ja Nee
27 Rookt u?
Ja Nee
28 Gebruikt u alcohol?
Ja Nee
29 Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Ja Nee
30 Bent u zwanger?
Ja Nee
31 Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar gevraagd is?
Ja Nee
32 Gebruikt u momenteel medicijnen?
Ja Nee
33 Eventuele opmerkingen:



Dank voor het invullen van de gezondheidsverklaring.

Dit formulier is beveiligd met SSL; dit betekent dat uw gezondheidsvragenlijst beveiligd verstuurd wordt naar onze mailbox èn uw mailprovider.

.