logo tandartspraktijk jordanlaan

 

Gelieve de gezondheidsverklaring volledig in te vullen en naar ons te versturen door middel van de verzendknop onderaan dit formulier.
Dit formulier is beveiligd met SSL; dit betekent dat uw gezondheidsvragenlijst beveiligd verstuurd wordt naar onze mailbox èn uw mailprovider.


Algemene gegevens
naam:
geboortedatum:
Burgerservicenr. (BSN):
adres:
pc woonplaats:
telefoonnummer:
mobielnummer:
e-mail adres:
naam huisarts:
telefoonnr. huisarts:
naam vorige tandarts:
telefoonnr. vorige tandarts:


Gezondheidsvragenlijst
1 Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Ja Nee
2 Bent u ergens allergisch voor? Ja Nee
3 Heeft u een hartinfarct gehad?
Ja Nee
4 Heeft u last van hartkloppingen? Ja Nee
5 Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Ja Nee
6 Heeft u pijn op de borst bij inspanning? Ja Nee
7 Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? Ja Nee
8 Heeft u een hartklepgebrek? Ja Nee
9 Heeft u een aangeboren hartafwijking? Ja Nee
10 Heeft u een pacemaker (of ICD)? Ja Nee
11 Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? Ja Nee
12 Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Ja Nee
13 Heeft u last van hyperventilatie? Ja Nee
14 Heeft u epilepsie, vallende ziekte? Ja Nee
15 Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? Ja Nee
16 Heeft u last van longklachten, zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Ja Nee
17 Heeft u suikerziekte? Ja Nee
18 Heeft u bloedarmoede? Ja Nee
19 Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of na een operatie of wond? Ja Nee
20 Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Ja Nee
21 Heeft u een nierziekte? Ja Nee
22 Heeft u chronische maagdarmklachten? Ja Nee
23 Heeft u een aandoening van de schildklier? Ja Nee
24 Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? Ja Nee
25 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Ja Nee
26 Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hals / hoofdstreek? Ja Nee
27 Rookt u?
Ja Nee
28 Gebruikt u alcohol?
Ja Nee
29 Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Ja Nee
30 Bent u zwanger?
Ja Nee
31 Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar gevraagd is?
Ja Nee
32 Gebruikt u momenteel medicijnen?
Ja Nee
33 Eventuele opmerkingen:



Dank voor het invullen van de gezondheidsverklaring.

Dit formulier is beveiligd met SSL; dit betekent dat uw gezondheidsvragenlijst beveiligd verstuurd wordt naar onze mailbox èn uw mailprovider. Let op: de beveiliging van uw eigen mailbox ligt bij uw mailprovider. Check bij uw eigen mailprovider of uw mailbox voldoet aan de huidige beveiligingsnormen.

Ik heb kennisgenomen van en ga akkoord met het privacy beleid van Tandartspraktijk Jordanlaan.